Ankieta poznawcza
Twoja płeć: *
Kobieta
Mężczyzna
Ile masz lat? *
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Dalej
Ile masz wzrostu? *
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Dalej
Ile aktualnie ważysz? *
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Dalej
Czy chorujesz na jakąs chorobę przewlekłą? *
Tak
Nie
Ile jadasz posiłków w ciagu dnia? *
Max. 2 w ciągu dnia
3 w ciągu dnia
4 w ciągu dnia
5 w ciągu dnia
Więcej
Czy jadasz posiłki o stałych porach? *
Tak
Nie
Czy podjadasz między posiłkami? *
Tak
Nie
Czy w ciągu dnia często sięgasz po przekąski (orzechy, batoniki, chipsy)? *
Nigdy
Rzadko
Często
Ile wody pijasz w ciągu dnia? *
Nie piję wcale
0,5 litra
Około 1 litra
1 -1,5 litra
2 litry
Więcej niż 2 litry
Ile cukru spożywasz w ciągu dnia? *
Nie jem słodkich produktów praktycznie wcale
Słodzę tylko kawę / herbatę
Piję słodkie soki / gazowane napoje
Podjadam słodycze dość często
Codziennie jem słodycze
Jem bardzo dużo słodyczy
Dalej
Ile błonnika dostarczasz organizmowi w ciągu dnia? Możesz zaznaczyć kilka opowiedzi. *
Jem dużo pieczywa pełnoziarnistego
Jem dużo warzyw bogatych w błonnik (marchew, brokuły, brukselkę)
Często sięgam po orzechy
Jem dużo płatków owsianych / otrębów
Jem dużo bananów / śliwek / jabłek
Nie jem zbyt wielu produktów bogatych w błonnik
Dalej
Czy kiedykolwiek korzystałeś / korzystałaś z poradni dietetyka? *
Tak
Nie
Czy masz siedzącą pracę? *
Tak
Nie
Czy Twoja praca jest stresująca? *
Tak
Nie
Czy uprawiasz sport? *
Tak, regularnie (3 razy w tygodniu)
Rzadko (raz w tygodniu)
Nie
Czy często jesz jedzenie typu "fast food"? *
Tak
Nie
Czy często sięgasz po napoje typu Coca-Cola? *
Tak
Nie
Bardzo rzadko
Jak oceniasz swój poziom energii? *
Dużo energii przez cały dzień
Dużo energi przez większość dnia
Ograniczona energia (odczuwam zmęczenie około południa)
Bardzo mało, zero energii (odczywam zmęczenie przez większość dnia)
Czy po dotychczasowych próbach odchudzania spotkał Cię efekt JO-JO? *
Tak, kilogramy za każdym razem wracały
Raczej nie, a jeśli tak – to niewielki
Na szczęście nie
Czy w ciągu ostatniego roku Twoja masa ciała uległa zmianie (powyżej 3 kg)? *
Tak, zmniejszyła się
Tak, zwiększyła się
Nie
Ile chciałabyś / chciałbyś ważyć? *
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Dalej
Z których partii ciała najbardziej chciałabyś / chciałbyś schudnąć? (możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi) *
Brzuch / Talia
Biodra / Uda
Barki / Ramiona
Jak oceniasz swoja motywację? *
Bardzo wysoka. Zrzucenie wagi jest moim priorytetem
Wysoka. Jestem w stanie podjąć niezbędne działania
Średnia. To będzie trudne, ale naprawdę chcę schudnąć
Podaj numer telefonu, aby nasz specjalista mógł się z Tobą skontaktować i szczegółowo omówić wyniki ankiety. *
Dalej
Nasz specjalista skontaktuje się z Tobą w wybranym przedziale czasowym *
8:00 - 10:00
10:00 - 12:00
12:00 - 14:00
14:00 - 16:00
16:00 - 18:00
18:00 - 20:00